Что такое замершая беременность, причины, первые признаки, профилактика и лечение

Каждая пятая беременность перестает развиваться в силу тех или иных причин. Около 80% случаев приходится на первый триместр. Замершая беременность (или ЗБ) – патологическое состояние, включающее в себя нежизнеспособность эмбриона, инертность мышечного слоя матки и нарушения в системе гемостаза.

Классификация

Современная классификация основана на данных УЗИ. Случаи замершей беременности делятся на анэмбрионию и внутриутробную гибель эмбриона (плода).

Анэмбриония – это отсутствие эмбриона в плодном яйце. Она может свидетельствовать о поздней овуляции и более раннем сроке беременности, чем склонна считать сама женщина, или о патологическом состоянии. Во втором случае возможно 2 варианта развития событий:

• гибель эмбриона на сроке до 6 недель;
• отсутствие эмбриона изначально (не сформировался).

Акушеры-гинекологи говорят о случае гибели плода, если до какого-то момента он рос, беременность прогрессировала. О том, что беременность «замерла» в течение последних нескольких дней, свидетельствуют обычные размеры зародыша и плодного яйца. Критерием неблагоприятного развития ситуации считают отсутствие признаков жизни. На более раннее замирание беременности указывают меньшие размеры плода, чем полагается по сроку, деформации. После гибели эмбриона плодное яйцо или остается в матке, или происходит выкидыш.

О невынашивании беременности говорят в случае ее самопроизвольного прерывания, ситуация при котором может развиваться по одному из сценариев:

• рождение нежизнеспособного, физически незрелого плода на сроке менее 22 недель;
• рождение плода с массой до 500 г.

Самопроизвольное прерывание 3 и более беременностей на сроке до 22 недель зарубежные врачи называют привычным невынашиванием, хотя эксперты ВОЗ советуют ставить такой диагноз при наличии не менее 7 таких эпизодов в прошлом. Они объясняют свои рекомендации более тщательным подходом к диагностике патологического состояния, при котором необходимо дифференцировать выкидыши с освобождением полости матки от плодного яйца от замирания плода, который остается внутри организма женщины. Привычную раннюю потерю беременности в РФ диагностируют при наличии не менее 2 эпизодов прерывания гестации на сроке до 12 недель.

Причины и факторы риска замирания беременности

Как и почему происходит прекращение развития беременности, окончательно не изучено. Гинекологи называют 5 групп состояний, мешающих нормальной гестации:

• патологии половых органов женщины;
• аномалии плода (генетические, хромосомные);
• патологические состояния эндометрия;
• нарушения гемостаза (свертывания крови - тромбофилия, антифосфолипидный синдром);
• другие причины.

Перечисляя анатомические нарушения в строении половых органов, акушеры-гинекологи чаще указывают на различные дефекты матки (двурогая, удвоенная, седловидная, с внутренней перегородкой). Врожденные дефекты чаще приводят к прерыванию беременности на поздних сроках и преждевременным родам. Приобретенные патологии включают с себя подслизистые миомы, патологии шейки и синехии (спайки) внутри матки. При анатомических нарушениях со стороны женщины прерывание беременности чаще связано с:

• имплантацией плодного яйца вблизи миоматозного узла;
• недостаточным кровоснабжением эндометрия;
• хроническим воспалением эндометрия;
• истмико-цервикальной недостаточностью (раскрытие шейки во 2 триместре).

Генетические аномалии эмбриона – одна из самых частых причин «замирания» в первом триместре. Акушеры-гинекологи предупреждают, что сохранение беременности при впервые возникшей угрозе прерывания на малых сроках не всегда целесообразно, так как плод может быть нежизнеспособен. Напротив, при установленном диагнозе невынашивание генетические проблемы выявляются практически в 2 раза реже. Поэтому женщинам с очередным эпизодом самопроизвольного аборта рекомендуют терапию для сохранения беременности.

Среди частных генетических аномалий, приводящих к ЗБ – трисомия, удвоение количества генетической информации, нарушения в структуре хромосом. Известные варианты трисомии - синдромы Дауна, Эдвардса, Патау не всегда приводят к гибели малыша. Чаще плод продолжает развиваться и рождается жизнеспособным. Вероятность развития генетической аномалии у малыша чаще связывают с возрастом матери.

Различные патологические изменения внутреннего слоя матки – эндометрия тоже становятся причиной ЗБ. Репродуктологи считают, что этот фактор «виноват» в 70% неудач при методике ЭКО. К этой группе причин относят хроническое аутоиммунное воспаление и атрофические процессы в эндометрии. При таких состояниях страдает имплантация и питание плодного яйца.

Нарушения в работе свертывающей системе крови тоже могут привести к замиранию беременности. Чаще у таких женщин диагностируют так называемый антифосфолипидный синдром (АФС). В организме женщины образуются антитела к веществам мембран клеток (фосфолипидам). Причины этого состояния окончательно не изучены, гинекологи связывают возникновение АФС с инфекционными, аутоиммунными и другими воспалительными заболеваниями. Они указывают, что антитела встречаются в крови 30-40% пациенток с диагнозом: привычное невынашивание. Для сравнения, в целом в популяции их обнаруживают у 2-4% лиц. Наибольшее значение имеют следующие антитела: волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину, β2-гликопротеину-1, протромбину, аннексину, фосфатидилэтаноламину и фосфатидилинозитолу.

Но бывают и случаи, когда стандартные обследования не позволяют установить причину замирания плода. Предполагают связь с такими состояниями, как:

• нарушения фолатного обмена (фолиевая кислота, необходимая для правильного формирования органов плода не усваивается при поступлении с пищей или обычными препаратами);
• аномальная, чрезмерная активность иммунных клеток натуральных киллеров (NK-клеток);
• несовместимость партнеров по комплексу гистосовместимости (HLA);
• присутствие в организме женщины специфических антиотцовских цитотоксических, антиидиотипических антител.

Факторы риска невынашивания

Представители Американского общества акушеров-гинекологов говорят о том, что потери беременности на ранних сроках чаще связаны с такими обстоятельствами как: старший, поздний репродуктивный возраст матери, значительное число выкидышей в анамнезе.

Например, вероятность спонтанного аборта у женщин растет следующим образом: в возрасте от 20 до 24 лет она составляет 9%;

• с 25 до 30 – 17%;
• с 30 до 40 – около 38%
• старше 45 лет – до 75%.

Наличие случаев невынашивания еще больше ухудшает прогноз при каждом следующем зачатии. Так при однократной потери беременности риск не отличается от такового в среднем по популяции, при наличии двух ЗБ он растет до 28%, а после трех достигает 33%.

Существуют и другие факторы, влияющие на неблагоприятный прогноз. К ним относят:

• возраст обоих партнеров;
• стрессы во время беременности;
• репродуктивное здоровье мужчины;
• инфекционные заболевания (грипп, краснуха, цитомегаловирус, ЗППП);
• некомпенсированный сахарный диабет, заболевания щитовидной железы;
• синдром поликистозных яичников;
• системная красная волчанка;
• хронические поражения почек;
• системные заболевания соединительной ткани;
• гипертоническая болезнь тяжелого течения;
• вредные привычки (алкоголь, курение, кокаиновая, кофеиновая зависимость);
• прием некоторых лекарственных препаратов, интоксикации;
• низкая масса тела женщины.

Нередко к факторам риска ошибочно относят и те обстоятельства, что не оказывают прямого негативного влияния на течение беременности: авиаперелеты, прием гормональных контрацептивов в анамнезе, регулярные физические нагрузки, секс.

Симптомы замирания беременности

Женщина, настроенная на рождение ребенка и не имеющая печального опыта ЗБ, не всегда может обратить внимание на первые признаки неблагополучия. К тому же, самочувствие нередко остается хорошим. Нередки случаи, когда факт неразвивающейся беременности становится известен спустя несколько недель на плановой процедуре УЗИ.

Однако следует обратить внимание на такие симптомы, как:

• уменьшение проявлений раннего токсикоза: тошноты, изменения вкусовых ощущений;
• прекращение нагрубания молочных желез;
• субъективное улучшение общего состояния;
• иногда – кровянистые «мажущие» выделения из половых путей;
• боли в животе.

При самопроизвольном прерывании беременности боли в нижних отделах живота нарастают, имеют схваткообразный характер, выделения могут быть как умеренными, так и обильными.

Если плодное яйцо после гибели зародыша остается в полости матки более 3 недель, у 10% женщин возникают симптомы интоксикации – повышение температуры тела, общая слабость, головокружение. Замирание беременности на сроке от 25 недель сопровождается выделением молозива. Если гибель плода происходит тогда, когда женщина уже ощущала его шевеления, то одним из субъективных признаков считают прекращение движений;живот может уменьшиться в объеме за счет рассасывания околоплодных вод.

Появление любых настораживающих симптомов – основание для немедленного обращения к врачу.

Диагностика ЗБ

Весть о том, что долгожданная беременность «замерла» воспринимается болезненно. Женщина с недоверием относится к заключению врача. Нередко она старается пройти дополнительное обследование, чтобы понять, может ли установленный диагноз быть ошибкой.

На что же опираются гинекологи при подозрении на ЗБ? Диагноз ставится на основании данных опроса, осмотра женщины, лабораторных исследований и УЗИ. Врач спрашивает, как изменилось самочувствие, что беспокоит пациентку. Затем специалист осматривает женщину, определяя:

• нет ли болезненности при пальпации;
• соответствует ли размер матки сроку беременности;
• нет ли выделений, излития околоплодных вод;
• как выглядит шейка матки;
• есть ли сердцебиение плода.

Поставить верный диагноз до появления каких-либо жалоб можно по результатам УЗИ. На ранних сроках информативно исследование с использованием транвагинального датчика. Врач смотрит:

• присутствует ли плодное яйцо в матке, исключая внематочную беременность;
• определяет наличие эмбриона, его размеры, сердцебиение;
• оценивает состояние плода (признаки жизнедеятельности, размеры, наличие деформаций, изменения положения частей тела).

На ранних сроках заподозрить неблагоприятное течение беременности помогает исследование бета-ХГЧ в динамике. Этот гормон начинает выделяться в кровь с момента прикрепления зародыша в полости матки. В норме его концентрация удваивается каждые 2 дня. Существуют нормативные значения, характерные для разных сроков. На проблемы с течением беременности указывают более низкое содержание ХГЧ, медленное нарастание или падение концентрации.

Замирание беременности на малых сроках определяется как картина пустого плодного яйца по УЗИ. Но для точного определения анэмбрионии акушер-гинеколог посоветует женщине провести обследование повторно – через 10-14 дней. Визуализацию эмбриона сочетают с оценкой нарастания концентрации ХГЧ в динамике. Это позволит не пропустить ситуацию, когда истинный срок беременности не соответствует сроку по дате последней менструации.

Что делать при обнаружении неразвивающейся беременности

Если ситуация возникла впервые, а женщина еще не перешагнула 35-летний рубеж, то скорее всего, замершая беременность – случайность, вероятность повторения низка. Врач предложит прерывание. На ранних сроках с этой целью нередко прибегают к применению лекарственных средств, далее используют хирургический метод.

Для оценки эффективности прерывания применяют УЗИ. По возможности гинеколог берет материал для генетического исследования.

Если ситуация повторяется, женщина проходит обследование, чтобы уточнить причины и понять, как предотвратить ЗБ. Объем процедур зависит от ряда условий и может включать в себя:

• сбор анамнестических сведений;
• выявление соматической, акушерской патологии;
• кариотипирование партнеров;
• изучение совместимости партнеров (HLA-типирование);
• исследование свертывающей системы крови;
• поиск наследственных тромбофилий;
• выявление инфекций TORCH-комплекса, ЗППП;
• исследование гормонального статуса женщины.

Лечение после ЗБ заключается в устранении причин, мешающих нормальному течению беременности.

Беременность после потери – стоит ли торопиться

Нередко вскоре после нормализации физического самочувствия партнеры начинают «подталкивать» врача к тому, чтобы получить разрешение на новую беременность. Надо честно ответить себе, что лежит в основе такого желания. Возможно, стремление заглушить боль потери и снова погрузиться в приятные хлопоты. Некоторые пары снова «торопятся» забеременеть, так как переживают по поводу своего возраста. Гинекологи и перинатальные психологи предупреждают: приступать к планированию нового зачатия можно только после полного обследования и устранения причин, приведших к замиранию беременности. К сожалению, не все негативные факторы можно обезвредить и убрать из поля зрения. Но если у женщины диагностированы нарушения гемостаза, воспалительные заболевания или гормональные нарушения, сначала следует скорректировать состояние, и только потом готовиться к новой беременности.

Поспешность может стать причиной новой потери и ухудшения состояния здоровья, в том числе и психического. По этой же причине женщине не стоит поддаваться на уговоры партнера, если она еще горюет по поводу утраты. Она может облегчить душевное состояние, обсудив переживания с психологом.

Ситуация с неразвивающейся беременностью встречается достаточно часто. У большинства женщин она носит случайный характер и не повторяется в течение жизни. При второй и последующих эпизодах замирания беременности следует обратиться к акушеру-гинекологу.