Диагностика описторхоза

Описторхоз (opisthorchosis) - гельминтоз, поражающий желчные протоки печени, желчный пузырь и протоки поджелудочной железы. Отличается длительным течением, протекает с частыми обострениями и способствует возникновению рака печени и поджелудочной железы. В 1884 г. С. Ривольта в северной Италии нашел у кошки гельминт, ранее неизвестный науке, и назвал его кошачьей двуусткой. Прошло всего 7 лет, и этот гельминт был найден у человека в Сибири. В 1891 г. профессор К. Н. Виноградов при патологоанатомическом исследовании печени человека обнаружил небольшого гельминта, описал его и назвал двуусткой сибирской. Последующие исследования показали, что двуустка кошачья и двуустка сибирская - один и тот же вид гельминта. Считая название «двуустка (двуротка)» неправильным, т. к. рот у гельминта один, его отнесли к роду описторхис - т. е. заднесеменковый (семенники расположены сзади), а заболевание назвали описторхозом. Описторхоз - природно-очаговый зооантропоноз. Распространен в виде очагов различной интенсивности. Формирование очагов определяется многими факторами: природно-климатическими - наличием водоемов, подходящих для обитания промежуточных хозяев; общесанитарными - определяющими возможность загрязнения водоемов нечистотами, а также пищевыми привычками людей, употребляющих сырую' малосоленую рыбу. Возбудитель описторхоза обнаружен у кошек, собак, лисиц и других животных, а также у моллюсков и рыб семейства карповых во многих странах Европы: Австрии, Албании, Болгарии, Венгрии, Германии, Греции, Голландии, Испании, Италии, Польше, Румынии, Турции, Финляндии, Франции. Однако подавляющая часть современного мирового ареала описторхоза сосредоточена на территории России и Украины, в трех основных очагах - Обь-Иртышском, Волго-Камском и Днепровском. Эндемичной по описторхозу территорией в России и Казахстане является Западная Сибирь по Оби, Иртышу, Тоболу и их притокам, а также очаги по Волге, Каме и их притокам, по Неману, Северной Двине, Припяти, бассейну Дона.  В бассейне Днепра уровень эндемии в целом ниже, чем в Сибири, особенно на Оби. Несмотря на то, что за последнее десятилетие уровень инвазированности населения значительно снизился, динамичная система этого показателя свидетельствует о необходимости обязательного эпиднадзора. Данные прошлых лет свидетельствуют о зараженности описторхозом плотоядных животных (в основном кошек), инвазированность моллюсков церкариями описторха колеблется в от 0,3 до 1,5%, а рыб семейства карповых метацеркариями - от 3 до 18%.

Причины описторхоза

Возбудителями описторхоза являются два вида трематод – Opisthorchis felineus и О. viverrini,  близких по систематическому положению, циклу развития, морфологии, патогенезу и клинике вызываемой болезни. Основным возбудителем описторхоза человека является Opisthorchis felineus. Описторхоз виверры распространен в Юго-Восточной Азии (Таиланд, Лаос, Индия, Китай) (рис. 23, 24). Описторхис - сравнительно мелкий сосальщик. Форма тела листовидная, ланцетовидная с заостренным передним концом, Алина 8-18 мм, ширина 1,2 - 2 мм. Имеет ротовую и брюшную присоски.  В сутки одна особь выделяет до 900 яиц. Яйца мелкие, бледно-желтого цвета, по форме напоминают огуречное семя. На одном полюсе яйца - крышечка, на противоположном – бугорок.

Жизненный цикл. Описторхисы - биогельминты. В жизненном цикле, обеспечивающем их циркуляцию в природе, участвуют окончательный и два промежуточных хозяина. Окончательными хозяевами являются человек и 34 вида и один подвид млекопитающих, представители 7 отрядов 15 семейств: кошка, собака, свинья, лисица, песец, соболь, россомаха, бобер, выдра, хорек, хомяк, енот, горностай, норка, ласка, колонок, барсук, бурундук, заяц, землеройка, волк, бурый медведь, лев, тюлень и др. Первый промежуточный хозяин - пресноводный моллюск – обитатель мелководных, хорошо прогреваемых, богатых растительностью водоемов со стоячей водой или слабым ее течением. Второй промежуточный хозяин (или дополнительный) - рыбы семейства карповых: язь, линь, плотва, елец, голавль, густера, лещ, красноперка, подуст, чехонь, уклея, синец, белоглазка, верховка, шиповка и др. У окончательного хозяина описторхи паразитируют в протоках печени (100%), желчном пузыре (43 -60%), в протоках поджелудочной железы (32 - 36%). Половозрелые особи выделяют яйца, которые с испражнениями инвазированного выходят во внешнюю среду и попадают в воду, на дно водоема. В яйце развивается мирацидий, Моллюск проглатывает яйцо, в его теле мирацидий превращается в спороцисту. В спороцисте из зародышевой массы формируется несколько десятков редий, в которых дальше образуются до 100 - 120 церкариев. Церкарии достигнув зрелости, выходят в воду, активно движутся, проявляя положительный гео- и фототаксис. В результате, плавая в нижних слоях воды, они нападают на проплывающую мимо рыбу, тень которой при ее движении активизирует хвостатую личинку. Попав на кожу рыбы, церкарии укрепляются, прилипают к ней, теряя хвост, вбуравливаются в ее толщу. Не исключается проникновение церкариев в тело рыбы через естественные отверстия боковой линии или при проглатывании моллюсков со зрелыми церкариями. В подкожной клетчатке и мышечной ткани зараженных рыб образуются метацеркарии - инцистированные личинки округлой или овальной формы,  локализующиеся в спинных наружных мышцах. Через 6 недель метацеркарии становятся инвазионными для окончательных хозяев. Дальнейшее их развитие происходит в организме окончательного хозяина, который, поедая инвазированную метацеркариями рыбу, заражается описторхозом. В двенадцатиперстной кишке под действием желудочного сока и пищеварительных ферментов ткани рыбы перевариваются и метацеркарии, освободившиеся от оболочки, по общему желчному протоку проникают в печень и желчный пузырь, по вирсунгову протоку - в ходы поджелудочной железы. Продвижение метацеркариев идет быстро (3-5 часов), а через 1,5 - 2 недели они достигают половой зрелости. Длительность паразитирования описторхов у человека составляет годы - 10-20-30 лет.

Патогенез

В течении описторхоза различают две стадии болезни, что обусловлено особенностями развития возбудителя. Попав в организм человека в стадии личинки, возбудитель проходит в нем фазу созревания до половозрелой особи, а затем многие годы обитающей во внутри и во внепеченочных желчных протоках, желчном пузыре и поджелудочной железе. В ранней стадии болезни ведущим патогенетическим фактором является развитие общей аллергической реакции в ответ на воздействие продуктов метаболизма, ферментов растущего паразита. В ее основе - развитие пролиферативных процессов в лимфатических узлах, селезенке, пролиферативно-экссудативных реакций в коже, слизистых оболочках дыхательных путей, пищеварительных органов. Важную роль играет расстройство микроциркуляции и гипоксия с нарушением газообмена, прежде всего в крови печени. Как следствие этих воздействий - развитие дистрофических процессов в печени, миокарде и других  органах. Развитие органной патологии зависит от интенсивности заражения, а также наличия иммунологической толерантности у коренных жителей очагов, у которых острая фаза проходит легче, чем у «не иммунных» - приезжих в очаг. В основе патогенеза хронической стадии описторхоза выражена вся многофакторность патологии: механическое, аллергическое, нервно-рефлекторное влияние взрослых гельминтов, вторичное влияние микробной флоры, а также аутосенсибилизация организма продуктами гибели собственных тканей - клеток эпителия желчных протоков и желчного пузыря. Развиваются явления хронического пролиферативного холангита, перихолангита, в паренхиме печени возникают структурные изменения в виде хронического гепатита, а при длительном течении - цирроза печени. Нервно-рефлекторное влияние, вызванное механическим и токсическим раздражением блуждающего и симпатического нервов, а также интерорецепторов протоков, ведет к возникновению дискинезий желчевыводящих путей и желчного пузыря, расстройств секреторной и моторной функций желудка, моторики 12-перстной кишки. Нарушается функциональное состояние поджелудочной железы и коры надпочечников. В результате хронических воспалительных изменений в слизистой желудка и 12-перстной кишки аллергической природы и гормональных нарушений инвазию, как правило, сопровождает хронический гастродуоденит. Описторхоз является фактором, предрасполагающим к развитию первичного рака печени - холангиокарциномы. Источником инвазии при описторхозе является окончательный хозяин - человек и домашние животные (кошки, собаки, свиньи и др.). Нельзя недооценивать и роль диких животных (волк, лисица, кабан, ондатра, водяная полевка и др.) в сохранении и поддержании природных очагов, а, следовательно, и возбудителя описторхоза. С испражнениями окончательного хозяина яйца описторхов попадают в водоем разными путями: при сбросе сточных вод, смыве нечистот дождевыми и талыми водами с берегов и др. Максимальная продолжительность сохранения жизнеспособности яиц описторхов в Сибири составила 29 месяцев.  Формирование очага описторхоза зависит от возможностей и условий заражения промежуточного и дополнительного хозяев. Заражение промежуточного хозяина - моллюска - обусловлено рядом факторов: численностью и плотностью их популяций в зависимости от температуры и скорости течения воды, содержания солей, степени восприимчивости к возбудителю и др. Продолжительность жизни свободноплавающих церкарий O.felineus не превышает двух суток. Заражение карповых рыб зависит от численности моллюсков, эмиссии церкарий, гидрологических особенностей водоема. Описторхозом заражаются люди любого возраста, но чаще в возрасте 20 - 40 лет, особенно рыбаки, члены их семей, рабочие рыболовецких артелей, рыбообрабатывающих предприятий, плавсостав, бакенщики, т. е. люди профессионально связанные с выловом или обработкой рыбы. Они составляют группу риска. Заражение происходит при употреблении в пищу плохо проваренной, прожаренной, малосоленой, вяленой, сырой рыбы. Метацеркарии отличаются высокой жизнестойкостью: при температуре -3 - 12°С сохраняются до 25 дней, при - 30 - 40°С - 5 - 6 часов. Они менее устойчивы к действию высоких температур и крепкого посола. В северных очагах России заражению способствует употребление в пищу строганины, в других очагах описторхоза  - малосольной, вяленой рыбы.

Симптомы

Острая фаза. Заболевание начинается через 5-42 дня после заражения. В среднем инкубационный период составляет 21 день. Преобладает острое начало болезни, реже - постепенное начало с проявлением недомогания, слабости, потливости, субфебрилитета. В дальнейшем описторхоз может протекать субклинически, малосимптомно, сопровождается кратковременным подъемом температуры до 38 °С, эозинофилией до 15 - 20% на фоне умеренного лейкоцитоза. Острый описторхоз средней тяжести (40 - 50% больных) характеризуется высокой лихорадкой с постепенным нарастанием температуры до 39 - 39,5 °С, катаральными явлениями верхних дыхательных путей. Эозинофилия достигает 25 - 60%, нарастает лейкоцитоз, умеренно повышается СОЭ до 20 - 40 мм/час. У больных легкой и средней тяжести течения через 1 - 2 недели наступает улучшение, латентный период болезни, который в дальнейшем переходит в хроническую форму. При тяжелом течении острого описторхоза (10 - 20% больных) выделяют тифоподобный, гепатохолангитический, гастроэнтероколитический варианты и вариант с преимущественным поражением дыхательных путей в виде астмоидного бронхита, пневмонии. Для тифоподобного варианта, который наиболее ярко отражает аллергическую природу острой фазы, характерно острое начало, высокая температура с ознобом, лимфаденопатией, кожными высыпаниями. Нередко отмечают кардиалгии, с диффузными изменениями миокарда на ЭКГ, явления интоксикации. С первых дней болезни наблюдается резкая слабость, сильные головные боли, миалгии и артралгии, диспепсические проявления, кашель и другие симптомы аллергии. Эозинофилия достигает 80 - 90% при лейкоцитозе до 20 - 30 -109/л, повышение СОЭ до 30 - 40 мм/час. Острые явления продолжаются 2 - 2,5 недели. Гепатохолангитический вариант протекает с высокой лихорадкой, эозинофилией и явлениями диффузного поражения печени: желтуха, гепатоспленомегалия, функциональные нарушения - повышение содержания билирубина в сыворотке крови в прямой реакции, повышении уровня белка за счет а2 - у-глобулинов, изменение показателей осадочных проб (сулемовой, тимоловой и др). Симптоматика холангиохолецистита включает болевой абдоминальный синдром: боли тупые, ноющие, давящие, иногда по типу печеночной колики. В более тяжелых случаях симптомы гепатобилиарной патологии усугубляются проявлениями панкреатита с нарушением функций поджелудочной железы. Больные жалуются на боли опоясывающего характера, в правом и левом подреберье и диспепсические проявления. Гастроэнтероколитический вариант проявляется клинически в форме катаррального, эрозивного гастрита, энтероколита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее яркими симптомами болезни являются боли в эпигастрии, правом подреберье, снижение аппетита, тошнота, реже рвота, нарушение стула. При фиброскопии - эрозивно-геморрагический гастродуоденит, иногда язвенные ниши. Лихорадка и интоксикация выражены слабее, эозинофилия до 30 - 40%. У одной трети больных в процесс вовлекаются органы дыхания в виде воспаления верхних дыхательных путей, астмоидного бронхита, пневмонии, плеврита. Как правило, имеет место астено-вегетативный синдром в виде слабости, быстрой утомляемости, раздражительности, нарушения сна. В некоторых случаях отмечается затяжное течение острой стадии. Лихорадка затягивается до двух и более месяцев, сохраняются признаки поражения печени, легочный синдром. По мере стихания проявлений острой стадии состояние больного улучшается, болезнь переходит в хроническую фазу чаще с проявлениями дискинезии желчных путей, хронического холангиохолецистита, хронического панкреатита. Дискинезия желчных путей и холестаз способствуют присоединению вторичной бактериальной инфекции. В этих случаях возможно развитие тяжелого поражения гепатобилиарной системы по типу холангиогепатита с выраженным болевым синдромом, увеличением печени, желтухой, нарушением функциональных проб. Чаще это персистирующий гепатит с симптомами «малой печеночной недостаточности» и астено-вегетативного синдрома. В случаях присоединения поражения поджелудочный железы выявляются симптомы панкреатита. Среди форм поражения желудочно-кишечного тракта чаще регистрируется хронический гастрит, при котором в зависимости от степени поражения железистого аппарата выявляются нарушения секреторной, кислотообразующей, пепсинообразующей и белковыделительной функций. Наряду с гастритом часто развивается дуоденит с соответствующим комплексом симптомов. Нередки жалобы больных на боли в области сердца, перебои пульса, которые связаны с дистрофическими изменениями миокарда (ЭКГ). Превалируют явления астенизации организма за счет угнетения и даже истощения гипофиз - надпочечниковой системы. В тяжелых случаях прогноз становится серьезным. К числу осложнений описторхоза относятся цирроз печени, желчный перитонит, первичный рак печени и поджелудочной железы. О признаках поражений при описторхозе нервной системы свидетельствуют жалобы на головную боль, головокружение раздражительность, бессонницу, депрессию и др. В хронической фазе описторхоза также отмечаются эозинофилия, но более низкого уровня, лейкопения, умеренная гипохромная анемия. Описторхоз отягощает течение сопутствующих болезней, отрицательно влияет на течение беременности, период лактации, а также способствует формированию тифо-паратифозного носительства. Суперинвазия (повторное заражение больного описторхозом) обусловливает прогрессирующее течение болезни. У местных жителей очагов описторхоза отмечается субклиническое течение инвазии с умеренными проявлениями астено-вегетативного или диспепсического синдрома, случаи острой фазы регистрируются редко. Наиболее частой формой проявления описторхоза является холангиогепатит. Течение описторхоза у детей отличается тем, что острая фаза регистрируется значительно реже и протекает в легкой форме. Хроническая фаза у детей 1 - 3 лет проявляется отставанием в физическом развитии, симптомами дискинезии желчных путей, умеренной эозинофилией, снижением питания. По мере взросления нарастают явления сенсибилизации, и в подростковом возрасте определяется органная патология, характерная для взрослых. Осложнения описторхоза: гнойный холангит (воспаление желчевыводящих путей), разрыв кистозно-расширенных желчных протоков с последующим развитием желчного перитонита, острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы), рак печени.

Диагностика

Диагностика описторхоза в ранней фазе затруднительна, т. к. яйца паразитов в желчи и в кале обнаруживаются только через 4 - 6 недель с момента заражения. Поэтому диагноз острого описторхоза основывается на данных эпидемиологического анамнеза (пребывания в очаге, употребления  в пищу сырой, вяленой, малосоленой рыбы) и клинических проявлениях острого аллергического заболевания с лихорадкой, кожными высыпаниями, миалгией, артралгией, катаральными другими явлениями на фоне лейкоцитоза и эозинофилии. Учитывая высокую концентрацию сывороточных специфических иммуноглобулинов преимущественно класса JgM, можно использовать серологические методы диагностики: РНГА - диагностический титр 1:256 достигает эффективности в 84,2% случаев; РЭМА - диагностический титр 1:100, эффективна у 92% больных. Реакции, к сожалению, могут давать ложноположительные результаты с сывороткой инвазированных фасциолами, дикроцелиями и другими гельминтами. Диагноз может быть подтвержден через 1 - 1,5 месяца на основании обнаружения яиц описторхов. Для диагностики хронической фазы используют паразитологический метод, основанный на обнаружении яиц описторхов в дуоденальном содержимом или фекалиях. При дуоденальном зондировании необходимо исследовать все три порции (А, В, С), что удается не всегда из-за частой дискинезии желчевыводящих путей. Отрицательная порция А диагностического значения не имеет, такое зондирование требует повторения. С целью «провокации» яйцевыделения рекомендуется прием обследуемым 1,0 - 2,0 г хлоксила накануне зондирования. Отцентрифугированный осадок желчи наносят на стекло и тщательно микроскопируют при малом увеличении микроскопа. Наиболее эффективными методами копрооовоскопической диагностики являются метод эфир-формалинового осаждения яиц, метод эфир-уксусного осаждения и толстый мазок по Като.

Профилактика

Методы борьбы и профилактики включают многоплановый комплекс мероприятий: лечебно-профилактические:

• выявление инвазированных; - дегельминтизация инвазированных;
• контроль, обследование пролеченных больных; диспансерное наблюдение;
• санитарно-эпидемиологические: - охрана водоемов от фекальных загрязнений;
• контроль за соблюдением технологии обработки рыбы (засолки, копчения, вяления и др.);
• санитарно-просветительная работа, особенно в неблагополучных по описторхозу местностях, проводится в сочетании с лечебными мероприятиями. Методы санитарного просвещения разнообразны: памятки, индивидуальные беседы, выступления в печати, радио, по телевидению. 

• варить рыбу (уху) не менее 20 мин. от начала кипения,
• жарить - в пластованном виде 15 - 20 минут,
• горячее копчение после посола обезвреживает рыбу,
• посол рыбы проводить при температуре +16 - +20°С в течение 14 дней при расходе соли не менее 14% к ее массе,
• замораживание в льдосолевой смеси не рекомендуется, т. к. метацеркарии сохраняются в рыбе живыми до 2 - 4 недель,
• в рыбных консервах и рыбе горячего копчения жизнеспособных метацеркариев не содержится.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Описторхоз:

• инфекционист